Undersökningsblankett för Lipödempatient Undersökningsblankett för Lipödempatient Kodnamn Skriv in koden du fått från Ergonomica som är unik för dig som kund. Lipödem Anamnes Operationer (orsaker & tidpunkter) ? Har du fått strålbehandling (tidpunkt, område och dosering) ? Ev infektioner (rosfeber)? Övriga sjukdomar Medicinering Tidigare Terapeut Tidigare behandlingar Behandlingarnas intensitet Användning av kompressionsbandage Verkan av terapin Använder du kompressionsprodukt idag? Ja Nej Kompressionsklass I II III IV Användning Dagligen Tidvis Nej Ej sommar Kondition God Dålig (bör förnyas) Ödem Tidpunkt ödemdebut och möjligt utlösande faktor Framåtskridande Stemmers test Positiv Negativ Tolkning Ödemets konsistens Pitting (ja) Pitting (nej) Ödemets konsistens (pitting) Ödemets konsistens Fibros (ja) Fibros (nej) Ödemets konsistens (Fibros) Lymfödemets Stadium I (reservibelt) II (irreversibelt) III (elefantiasis) Lymfödemets Stadium Venös isufficiens Lipödem Hjärtsvikt Annat Stadium (annat) ? Hudens kondition (allmänt)? Hudens kondition (ärr, radiogen fibros)? Hudens kondition (åderbråck)? Funktion på ödematös extremitet? Funktion på objektiva problem? Funktion på ödematös extremitet? Terapins syfte KFÖ fas I KFO fas II Terapins Syfte? Fynd och behandlingsstruktur Speciellt att ta hänsyn till? Behov för konsultation av läkare eller annan specialist / vidare utredning? Ja Nej Vad för behov av vidare konsultation? Behov för övrig terapi (fysioterapi, arbetsterapi, smärtbehandling, hjälpmedel)? Patients motivation? Uppskattat antal framtida behandlingstillfällen? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Signatur Ta bort signatur Rita eller skriv under ditt formulär att du godkänner att Ergonomica - By the C digitalt tar emot ditt förmulär och behandlar det elektroniskt i syfte att journalföra dig som patient. Skicka
