Undersökningsblankett för Lipödempatient Undersökningsblankett för Lipödempatient Kodnamn Skriv in koden du fått från Ergonomica som är unik för dig som kund. Lipödem Anamnes Operationer (orsaker & tidpunkter) ? Har du fått strålbehandling (tidpunkt, område och dosering) ? Ev infektioner (rosfeber)? Övriga sjukdomar Medicinering Tidigare Terapeut Tidigare behandlingar Behandlingarnas intensitet Användning av kompressionsbandage Verkan av terapin Använder du kompressionsprodukt idag? Ja Nej Kompressionsklass I II III IV Användning Dagligen Tidvis Nej Ej sommar Kondition God Dålig (bör förnyas) Ödem Tidpunkt ödemdebut och möjligt utlösande faktor Framåtskridande Stemmers test Positiv Negativ Tolkning Ödemets konsistens Pitting (ja) Pitting (nej) Ödemets konsistens (pitting) Ödemets konsistens Fibros (ja) Fibros (nej) Ödemets konsistens (Fibros) Lymfödemets Stadium I (reservibelt) II (irreversibelt) III (elefantiasis) Lymfödemets Stadium Venös isufficiens Lipödem Hjärtsvikt Annat Stadium (annat) ? Hudens kondition (allmänt)? Hudens kondition (ärr, radiogen fibros)? Hudens kondition (åderbråck)? Funktion på ödematös extremitet? Funktion på objektiva problem? Funktion på ödematös extremitet? Terapins syfte KFÖ fas I KFO fas II Terapins Syfte? Fynd och behandlingsstruktur Speciellt att ta hänsyn till? Behov för konsultation av läkare eller annan specialist / vidare utredning? Ja Nej Vad för behov av vidare konsultation? Behov för övrig terapi (fysioterapi, arbetsterapi, smärtbehandling, hjälpmedel)? Patients motivation? Uppskattat antal framtida behandlingstillfällen? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Signatur Rita eller skriv under ditt formulär att du godkänner att Ergonomica - By the C digitalt tar emot ditt förmulär och behandlar det elektroniskt i syfte att journalföra dig som patient. Ange en valfri kod Om du är mänsklig, lämna det här fältet tomt. Skicka Ditt namn Din e-post Telefonnummer Ålder Kön? ManKvinnaVill ej uppge Gatuadress Postnummer Postort Hur länge har du varit sjuk (Månader)? Aldrig blivit sjuk12345678910 Vilka symptom har du haft från början? Vilka symptom har du idag? Hur långt orkar du gå idag? Har du haft hjärtproblematik innan du blev sjuk i COVID-19? Äter du medicin för att sänka blodfetter Har du BMI(vikt) över 25? Har du någon fråga som du oroar dig mest över kring din rehabilitering efter COVID-19? Är du idag sjukskriven för COVID-19? JaNej Kan du medverka i programmet på dagtid? Samt 1 timme på lördagar var annan vecka (communitydel) JaNej Vid ansträngning upplever du hög puls? Har du haft långvarig feber? Skulle du klara av att var annan dag genomföra ett träningsprogram sittandes? JaNej Har du tid att genomföra studien under 8 veckor och 1 gång i veckan vara med på 1 timmes onlinemöte? JaNej Vilken diagnos har du fått vid vårdkontakt? Ditt namn Din e-post Ämne Ditt meddelande (valfritt) Ditt namn Din e-post Telefonnummer Ålder Kön? ManKvinnaVill ej uppge Gatuadress Postnummer Postort Hur länge har du varit sjuk (Månader)? Aldrig blivit sjuk12345678910 Vilka symptom har du haft från början? Vilka symptom har du idag? Vilka problem upplever du idag? Har du haft hjärtproblematik innan du blev sjuk i COVID-19? Äter du medicin för att sänka blodfetter Har du BMI(vikt) över 25? Har du någon fråga som du oroar dig mest över kring din rehabilitering efter COVID-19? Är du idag sjukskriven för COVID-19? JaNej Kan du medverka i programmet på dagtid? Samt 1 timme på lördagar var annan vecka (communitydel) JaNej Vid ansträngning upplever du hög puls? Har du haft långvarig feber? Skulle du klara av att var annan dag genomföra ett träningsprogram sittandes? JaNej Har du tid att genomföra studien under 8 veckor och 1 gång i veckan vara med på 1 timmes onlinemöte? JaNej Vilken diagnos har du fått vid vårdkontakt?
